湖南省工伤保险服务协议机构管理办法

第一章总则

第一条为切实加强工伤保险基金省级统筹,维护基金安全和工伤职工的合法权益,规范工伤保险服务协议机构管理,根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)、《工伤保险条例》(国务院令第586号)、《湖南省社会保险基金监管条例》(省十四届人大常委会公告第9号)、《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》(湖南省人民政府令第267号)等有关规定,结合本省实际,制定本办法。

第二条本办法所称工伤保险服务协议机构(以下简称“协议机构”),是指经工伤保险经办机构进行资格审核、评定后,获得服务协议资格,并与经办机构签订服务协议,为工伤职工提供服务的医疗、康复和辅助器具配置机构。

第三条各级依法成立的各类医疗、康复、辅助器具配置机构(以下简称“服务机构”)均可申请为协议机构。符合条件的医疗、康复、辅助器具配置机构可在公开、公正、平等协商的基础上申请签订服务协议,为工伤职工提供医疗、康复、辅助器具配置服务。

第四条各级经办机构按照属地管理原则,负责本地区工伤保险服务协议管理工作。

省级经办机构负责统筹规划、指导全省工伤保险服务协议工作;负责跨省和省本级服务协议的签订和管理工作。

市级经办机构负责本地区服务协议的签订和管理工作,并向社会公布;对辖区所有协议机构(含省本级)履行服务协议情况进行稽查。市级经办机构应向省级经办机构报告本地区年度服务协议管理工作情况。

县级经办机构负责承担上级经办机构委托的服务协议的相关管理工作,并向其报告委托事项的工作情况。

第五条协议机构需按照相关规定接入工伤保险联网结算信息系统。各级经办机构对协议机构实行直接结算、实时监控,结算时预留费用作为履约质量保证金(以下简称“质保金”),年终结算时,省市经办机构应根据制定的考核细则,对协议机构进行年度考核,并依据考核结果按规定返还质保金。

第六条各级经办机构按照全省统一的工伤保险服务协议范本签订服务协议。市级经办机构根据实际情况和管理规定,可以细化和补充协议内容。

第七条各级经办机构结合区域医疗资源配置、工伤职工医疗需求等确定本地区协议机构。服务协议每2年签订一次,逐步实现省内服务协议机构互认。

第二章申请条件

第八条符合以下条件的医疗、康复和辅助器具配置机构

可以提出申请。

(一)医疗协议机构应具备以下条件:

1.经卫生健康及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经地方卫生健康行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;

2.具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件,在工伤救治或职业病防治等方面有专业技术优势;

3.具备与省统一的社会保险信息系统联网条件,并按规定与工伤保险信息系统对接,能够为工伤职工提供联网结算、待遇查询等服务;

4.遵守社会保险的法律法规。

(二)康复协议机构应具备以下条件:

1.经卫生健康及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经地方卫生健康行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;

2.具备二级以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质;

3.设有专门的康复病房,康复病房床位在50张以上,每张病床净使用面积在6平方米左右;

4.康复业务用房面积在800平方米及以上(不含病房),有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室等;

5.具备开展康复功能业务相适应的器械和设备;

6.拥有10名以上康复相关专业医师,经过专业培训的康复治疗师20名以上;

7.具备与省统一的社会保险信息系统联网条件,并按规定与工伤保险信息系统对接,能够为工伤职工提供联网结算、待遇查询等服务;

8.门诊或社区康复协议机构的准入条件,根据国家或者省有关规定另行确定;

9.遵守社会保险的法律法规。

(三)辅助器具配置协议机构应具备以下条件:

1.依法经批准取得营业执照,开展辅助器具配置服务及相关业务一年以上;

2.有专业的假肢、矫形器技师团队,取得假肢和矫形器执业资格证书的专业技术人员,民政行业特有工种职业资格证书的假肢或矫形器装配工;

3.有固定的执业场所,业务用房功能齐全、布局合理。拥有必备的辅助器具制作设备和工具,配备必要的管理人员和信息系统;

4.遵守国家物价政策,有完整的售后服务体系;

5.具备与省统一的社会保险信息系统联网条件,并按规定与工伤保险信息系统对接,能够为工伤职工提供联网结算、待遇查询等服务;

6.遵守社会保险的法律法规。

第九条申请协议机构的,应当提交申请书、执业许可证和服务规模、服务质量、服务特色等方面资料。

第十条医疗、康复和辅助器具配置机构应对下列事项进行承诺,有下列情形之一的不得申请签订服务协议:

(一)申请机构、法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入社会保险领域严重失信人名单的;

(二)采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请协议机构,被查实未满2年的,或上述机构负责人新开办机构未满2年的;

(三)原协议机构因法定代表人、主要负责人或实际控制人严重违法违规被社会保险经办机构解除或终止服务协议,未满5年又成立新医疗机构的;

(四)发生重大医疗及质量安全事件,未满3年的;

(五)存在其他违法违规行为,不宜作为工伤保险服务协议机构的。

第三章协议签订

第十一条协议机构的确认按以下流程进行:

(一)材料提交。经办机构在人力资源和社会保障部门网站公布受理协议机构申请的条件、时间、地点、申请所需材料等,申请单位根据要求提交申请材料。

(二)申请受理。服务机构提出申请,经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的,经办机构应当场告知或自收到材料之日起5个工作日内一次性告知服务机构补充。服务机构收到材料补正通知后,应在5个工作日内补正,逾期不补正的视作放弃申请。

经办机构对服务机构提交的相关材料进行审核,必要时进行现场审查。

(三)资格确认。经办机构组织专家或委托第三方机构开展资格确认评估,自受理申请材料之日起,评估时间不超过三个月,服务机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括服务机构基本设置、主要执业范围、信息化建设、内部管理、价格管理、技术能力、服务能力等。

(四)结果公示。按照布局合理、方便职工就诊的原则和资格确认结果,确定拟纳入的协议机构名单,并向社会公示,公示时间为5个工作日。

(五)协议签订。公示期满无异议的,服务机构需按照省工伤保险信息系统的技术和接口标准,配备联网管理的相关设施和设备,实现与工伤保险信息系统有效对接,实现联网结算后,经办机构与其签订协议。

第十二条服务机构被投诉举报或发现申请资料有造假、瞒报等不符合申请条件情形的,经办机构应认真进行调查核实,情况属实的,不得签订服务协议。

第四章协议履行

第十三条按照联网结算要求,协议机构根据工伤职工的伤情提供协议约定的服务,按照流程在协议机构信息系统中操作,实时、完整地上传工伤职工就医信息、费用发生信息、医嘱信息和辅助器具配置信息等,并对数据的真实性和完整性负责,妥善保管工伤职工的纸质、电子材料并归档备查。

第十四条医疗、康复协议机构要严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准,切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费;按照协议约定做好工伤医疗费用管理,并按时提交工伤职工医疗费用结算清单;配合社会保险行政部门或经办机构,及时调取、据实出具医疗诊断证明书、病历等有关材料。

第十五条辅助器具配置协议机构要严格按照辅助器具配置标准进行配置,建立健全产品质量承诺和售后保障制度。工伤职工所配置的辅助器具,协议机构在规定的最低使用年限内负责免费维修、更换。

第十六条协议机构及其工作人员为工伤职工提供服务应当遵守下列规定:

(一)核验就诊职工的身份信息和工伤相关信息;根据病情提供合理、必要的医疗服务;严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务、辅助器具配置标准;

(二)实施非工伤治疗费用或者使用工伤保险基金支付三个目录外费用,事先予以说明并经工伤职工或者其家属书面同意(紧急抢救及手术除外);

(三)严格执行工伤保险费用结算制度;主动向工伤职工出具医疗费用详细单据及相关资料;

(四)妥善处理工伤就医方面的举报投诉和社会监督反映问题,配合经办机构处理工伤保险方面的矛盾和争议,为工伤认定、劳动能力鉴定、工伤医疗待遇审核及疑难病例提供相关医学咨询、解释和指导;

(五)工伤保险管理的其他规定。

第十七条经办机构按照协议约定,加强对协议机构的管理、培训、咨询等服务;完善付费方式及结算办法,及时审核并按规定向协议机构支付费用。

第十八条协议期内经办机构或协议机构违反协议约定的,另一方有权提出限期改正、暂停协议和解除协议。限期改正最长不超过1个月,暂停协议最长不超过12个月。协议到期后,双方可根据协议履行、工伤保险基金运行情况等决定是否续签协议。涉及限期改正或协议暂停、续签、解除的具体条件在协议中约定。

第十九条协议期满,经办机构或协议机构对服务协议内容提出异议的,双方可就续签事宜进行协商,协商一致后再续签新协议。在未签订新服务协议前,协议双方均未提出异议的,原协议顺延。连续12个月未提供联网结算服务的,终止协议。

第二十条协议机构在机构名称、法定代表人、执业地址、所有制形式、经营类别(营利性/非营利)、医疗机构等级等基本信息发生变更的,应及时告知经办机构。

第二十一条协议机构需要停业(歇业)的,应提前30日书面通知经办机构,在此期间,双方继续履行协议,共同做好善后工作。

第五章结算管理

第二十二条协议机构对工伤职工的医疗、康复和辅助器具配置费用,应按照相关规定与经办机构联网直接结算,由协议机构垫付后向经办机构办理结算手续。

第二十三条申请工伤认定但未完成工伤认定的,其医疗费用由用人单位或工伤职工先行垫付。待完成工伤认定后,用人单位或工伤职工可持医疗票据、病历等资料到协议机构办理退费手续,协议机构按工伤保险相关规定补记账结算,并向经办机构办理结算手续。

第二十四条协议机构根据工伤职工的就诊情况定期将申报结算资料送至经办机构审核。经办机构通过信息系统,对协议机构的就诊费用进行审核。审核发现协议机构申报有不符合规定的,应当及时反馈协议机构。协议机构应当在5个工作日内向经办机构作出说明。逾期不说明的,经办机构可拒付有关费用。

第六章监督管理

第二十五条人力资源和社会保障行政部门根据《社会保险基金行政监督办法》对经办机构和协议机构的下列事项实施监督:

(一)社会保险服务协议订立、变更、履行、解除或者终止情况;

(二)遵守社会保险相关法律、法规、规章和政策的情况;

(三)社会保险基金管理使用情况;

(四)社会保险基金管理使用内部控制情况;

(五)社会保险服务协议履行情况;

(六)法律、法规规定的其他事项。

第二十六条经办机构应建立日常检查和定期考核相结合工作机制,将检查考核情况作为与协议机构结算费用和续签协议等工作的考量因素。

根据工伤医疗、康复、辅助器具配置服务有关政策规定,经办机构可采取日常检查、第三方检查、实时监控等方式,对协议机构执行工伤保险政策和履行协议情况进行监督检查和考核,对涉嫌违规问题及费用进行调查取证。

经办机构在协议年度结束后,应组织开展协议年度考核工作。考核内容包括制度建设、医疗服务、药品和诊疗项目管理、费用控制以及信息系统建设等。

第二十七条协议机构应积极参与、配合经办机构组织开展的各项监督检查和考核工作。按照联动监管的要求,经办机构委托其它机构对协议机构进行监督检查或稽核调查的,协议机构应予以配合。

第二十八条经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由县级以上人力资源社会保障行政部门责令改正;给工伤保险基金造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

(一)与不符合条件的医疗、康复、器具配置机构违规签订服务协议,不依法暂停服务的执行,不依法解除服务协议,或者不采用服务协议示范文本签订协议的;

(二)丢失或者篡改工伤保险基金记录的;

(三)骗取或者协助他人骗取工伤保险基金的;

(四)不依法履行工伤保险管理和服务职责的其他行为。

第二十九条协议机构有下列情形之一但未造成工伤保险基金损失的,经办机构可对协议机构视情节作出通报、约谈、限期整改、暂停协议等处理:

(一)未按协议要求落实管理措施,相关管理机构不健全的;

(二)未按经办机构要求在规定时间内提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单(记录)和药品等资料的;

(三)未按要求向经办机构报告工伤职工在协议机构就医发生医疗事故的;

(四)未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的;

(五)未及时向经办机构申报本单位基本信息变更的;

(六)未按经办机构要求使用信息系统或未及时、完整、准确上传信息数据的。

第三十条协议机构有下列情形之一的,经办机构可视情节轻重对协议机构予以暂缓支付或不予支付、暂停协议等处理,已支付的违规费用,协议机构应主动退回:

(一)不按规定核验工伤职工身份凭证或辅助器具配置费用核付通知单导致他人冒名顶替的;不按有关标准及规定安排工伤职工住院(含挂床住院、分解住院)、出院或转院的;违反辅助器具配置管理服务标准,不履行告知义务的;

(二)无正当理由拒绝为工伤职工提供相应医疗、康复、辅助器具配置服务的;不严格执行诊疗常规和技术操作规程,或不根据病情进行治疗、用药、选择医用耗材的;

(三)将工伤保险支付范围外的诊疗项目、康复项目、药品、医用材料、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用,套取工伤保险基金的;

(四)不按规定开药;不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药;发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的;

(五)将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报的;

(六)通过诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等方式增加工伤职工个人负担的;

(七)在为工伤职工提供医疗、康复、辅助器具配置服务过程中,出现严重差错或事故,或因违规受到卫生健康、市场监管、医保等部门行政处罚的;

(八)超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务或将科室或房屋承包、出租给个人及其他机构,并以工伤保险协议机构名义开展医疗服务的;

(九)以协议机构名义从事商业广告和促销活动,诱导医疗消费的;

(十)其他造成工伤保险基金损失的违约或违法行为。

第三十一条协议机构发生以下违法或违约行为之一的,经办机构应解除服务协议,对涉及已支付的费用予以追回:

(一)通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗、康复、辅助器具配置服务骗取工伤保险基金的;

(二)无正当理由拒绝、阻挠或不配合经办机构日常医疗费用审核、监管工作和第三方机构开展监督检查的;

(三)协议有效期内,累计2次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

(四)被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;

(五)其他造成严重后果或重大影响(媒体曝光、行业审计等)的违规行为。

第三十二条被卫生健康行政部门吊销执业许可证的,取消协议机构资格。因违规被取消协议资格的机构,从被取消协议机构之日后的2个年度内(含当年度)不具备申报服务协议机构资格。

第七章附则

第三十三条本办法执行过程中,此前全省及各市州与本办法不一致的,以本办法规定为准。法律法规、国家和省另有规定的,从其规定。

第三十四条本办法自2025年2月21日起施行,有效期五年。